Wzór wg par. 7 ust. 1 Regulaminu
miejsce, data
imię, nazwisko i adres konsumenta
Adresat
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy
zawartej na odległość
Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271) odstępuję od umowy.................. nr ................
zawartej dnia................... w.............................
Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ......................)
na konto nr /dane konta/..............................
Zwracam, towar ………………….........................
otrzymany dnia ..............................................
podpis konsumenta